Fractura de Sesamoideo: Dolor bajo el Dedo Gordo

Respuesta rápida

Los huesos sesamoideos son dos pequeños huesos incrustados dentro del tendón bajo la articulación del dedo gordo — el sesamoideo tibial (medial) y el sesamoideo peroneo (lateral). Actúan como poleas, redirigiendo la fuerza durante el impulso. Una fractura en cualquiera de los sesamoideos es poco común pero real, y a menudo se diagnostica erróneamente como sesamoiditis — los huesos lucen lo suficientemente similares en una radiografía para que distinguirlos requiera una evaluación cuidadosa. Las fracturas tardan más en sanar porque los sesamoideos tienen un suministro sanguíneo deficiente.

Dos tipos de fractura

Fractura aguda

Una rotura traumática y repentina — típicamente por:

• Aterrizar con fuerza sobre el antepié desde un salto o caída
• Carrera de alto impacto sobre una superficie dura
• Un golpe directo en la parte inferior de la articulación del dedo gordo
• Extensión forzada del dedo gordo (mecanismo similar al del turf toe severo)

Fractura por estrés

Una fractura por fatiga gradual derivada de carga repetitiva:

• Corredores de alto kilometraje
• Bailarines (especialmente ballet, en puntas)
• Atletas con aumentos rápidos del volumen de entrenamiento
• Personas con arcos altos (pie cavo) — concentran la carga en los sesamoideos

Cómo distinguirla de la sesamoiditis

Sesamoideo bipartito — el imitador más común

Un sesamoideo bipartito es una variante anatómica normal en la que el hueso sesamoideo se forma en dos (o a veces tres — tripartito) piezas en lugar de una. Está presente en aproximadamente un 10–25 % de las personas según la serie, ocurre con mayor frecuencia en el sesamoideo tibial (medial) que en el peroneo, y es bilateral en aproximadamente el 25–85 % de los casos. En una radiografía estándar, un sesamoideo bipartito puede parecerse sorprendentemente a una fractura — tanto que distinguirlos es uno de los errores diagnósticos más comunes en radiología del pie.

Características que sugieren un bipartito (variante normal) en lugar de fractura:

• Bordes lisos, redondeados y bien corticados en la separación — las fracturas muestran bordes irregulares, agudos y sin corteza
• Tamaño combinado total mayor de lo esperado — las dos mitades juntas suelen ser más grandes que un sesamoideo único normal
• Ausencia de dolor o sensibilidad significativos al presionar directamente sobre el sesamoideo (aunque un sesamoideo bipartito puede desarrollar sus propios problemas dolorosos)
• Sin antecedentes claros de lesión aguda o sobrecarga progresiva

Un consejo clínico práctico: dado que los sesamoideos bipartitos son bilaterales en una minoría considerable de pacientes, comparar una radiografía del otro pie puede ayudar a confirmar el diagnóstico. Si el pie contralateral muestra el mismo patrón bipartito, la apariencia en el lado sintomático probablemente sea una variante normal en lugar de una fractura. (Lo contrario no es absoluto — un bipartito unilateral sigue siendo posible — por lo que un paciente sintomático con hallazgos radiográficos aún necesita una correlación clínica cuidadosa, y resonancia magnética en caso de duda.)

Cuando la radiografía es genuinamente ambigua, la RM es el siguiente paso más útil. Una verdadera fractura aguda muestra edema de médula ósea a través de la línea; un sesamoideo bipartito tranquilo no lo muestra. Un sesamoideo bipartito sintomático (a veces llamado sesamoiditis bipartita, donde la unión cartilaginosa entre las dos partes se inflama o se altera) también puede mostrar edema — momento en el cual el manejo se superpone con el de la sesamoiditis y la fractura por estrés.

Cómo reconocerla

• Dolor agudo y focal bajo la articulación del dedo gordo
• Dolor con el impulso, especialmente al correr o caminar sobre superficies duras
• Sensibilidad directamente sobre el sesamoideo afectado
• Hinchazón y posible hematoma debajo de la articulación
• Dolor con la extensión del dedo gordo (doblar el dedo hacia arriba estira el tendón y el sesamoideo)
• Dolor al usar tacones altos (cargan el sesamoideo)
• Cojera en casos agudos

Diagnóstico

• Historia clínica y examen — sensibilidad puntual sobre el sesamoideo, dolor con la extensión del dedo
• Radiografías — incluyendo vistas estándar y una vista axial sesamoidea que mejor muestra los huesos. Comparar con el otro pie si es necesario
• Resonancia magnética — la prueba de referencia. Muestra la fractura, edema de médula ósea, y ayuda a distinguir del sesamoideo bipartito o sesamoiditis
• Gammagrafía ósea o TC — a veces se utiliza en casos de fractura por estrés

Tratamiento

Cuidados conservadores (la mayoría de los casos)

El deficiente suministro sanguíneo de los sesamoideos hace que la curación sea lenta. El tratamiento se enfoca en la descarga completa del sesamoideo:

• Bota de marcha o zapato basculante de suela rígida durante 6–8 semanas
• Placa de fibra de carbono para turf toe que limite la extensión del dedo gordo
• Almohadilla sesamoidea / plantilla en J para descargar el hueso afectado
• Modificación de la actividad — sin correr, saltar o pivotar hasta tener autorización
• Muletas en la fase inicial si el dolor es severo
• AINEs para la inflamación
• Estimulador óseo — a veces se usa en fracturas por estrés con curación retrasada
• Imágenes de seguimiento a las 6–8 semanas para confirmar la curación

Tiempo de curación:

• Fracturas agudas: típicamente 6–12 semanas
• Fracturas por estrés: 3–6 meses
• Algunos casos progresan a necrosis avascular (muerte ósea) que requiere un manejo distinto

Cirugía

Se considera para fracturas que no se curan con cuidados conservadores prolongados, o para fracturas desplazadas con mala alineación:

• Sesamoidectomía — extirpación del sesamoideo afectado. Confiable para alivio del dolor
• Injerto óseo / fijación — cirugía de preservación, menos común pero usada en casos seleccionados
• Recuperación — 6–8 semanas en bota; recuperación completa en 3–6 meses

Por lo general se evita extirpar ambos sesamoideos — puede causar deformidad secundaria del dedo gordo. La sesamoidectomía única generalmente se tolera bien.

Conclusión

Una fractura de sesamoideo es lenta para sanar, fácil de confundir con sesamoiditis o un sesamoideo bipartito, y se beneficia de carga protegida temprana. La RM es la prueba de imagen más útil para confirmar el diagnóstico. La mayoría de los casos sanan con cuidados conservadores pacientes; el dolor persistente apunta a la sesamoidectomía. Los atletas deben esperar 3–6 meses para volver completamente al deporte — intentar continuar a pesar del dolor es la causa más común de progresión a necrosis avascular.