Gota en el Pie: Síntomas y Cómo Detener el Dolor

Respuesta rápida

La gota es una artritis inflamatoria causada por la acumulación de cristales de urato monosódico en las articulaciones. Los ataques aparecen de forma súbita — a menudo durante la noche — con dolor intenso, enrojecimiento, hinchazón y calor. La articulación del dedo gordo del pie (la primera MTF) es la ubicación clásica (“podagra”), pero los tobillos, el mediopié, las rodillas y otras articulaciones también pueden verse afectadas. Los ataques agudos son dramáticamente dolorosos pero se resuelven con tratamiento; el objetivo a largo plazo es reducir el nivel de ácido úrico lo suficiente para que ya no se formen cristales.

Cómo reconocer un ataque agudo

El ataque clásico de gota es inconfundible para cualquiera que lo haya tenido:

• Inicio súbito, a menudo despertando al paciente del sueño
• Dolor intenso — a menudo descrito como el peor dolor de la vida del paciente
• Articulación caliente, roja, hinchada y exquisitamente dolorosa
• Incluso el peso de una sábana es intolerable
• Alcanza su punto máximo en 12 a 24 horas
• Se resuelve en 7 a 14 días incluso sin tratamiento
• Más a menudo el dedo gordo del pie (primera articulación MTF) — afectado en ~50 % de los primeros ataques
• También puede afectar el mediopié, el tobillo, la rodilla, la muñeca, los dedos
• Generalmente una articulación a la vez en la enfermedad temprana; múltiples articulaciones son posibles más adelante

En la enfermedad temprana, los ataques están separados por meses o años de articulaciones que se sienten normales. Sin tratamiento, los ataques se vuelven más frecuentes, duran más e involucran más articulaciones con el tiempo.

Por qué ocurre esto

El ácido úrico es un subproducto normal de la descomposición de las purinas — sustancias que se encuentran en muchos alimentos y son producidas por el recambio celular normal. Cuando los niveles de ácido úrico en la sangre son demasiado altos (hiperuricemia), puede cristalizarse en las articulaciones — especialmente en las articulaciones periféricas más frías como el dedo gordo del pie.

Los cristales desencadenan una potente respuesta inflamatoria, atrayendo glóbulos blancos que liberan sustancias químicas que causan el dramático dolor e hinchazón.

Factores de riesgo:

No modificables

• Sexo masculino — aproximadamente 4 veces más común en hombres
• Edad creciente
• Genética — fuerte componente familiar
• Estado posmenopáusico en las mujeres — el estrógeno es protector; el riesgo de las mujeres aumenta tras la menopausia

Condiciones médicas

• Enfermedad renal — excreción alterada de ácido úrico
• Hipertensión
• Obesidad
• Síndrome metabólico y diabetes
• Insuficiencia cardíaca
• Psoriasis y otras condiciones de alto recambio celular

Medicamentos

• Diuréticos (especialmente las tiazidas) — contribuyente importante
• Aspirina en dosis bajas
• Ciclosporina y tacrolimus (medicamentos de trasplante)
• Niacina

Dieta y estilo de vida

• Alcohol — la cerveza es la peor; los licores en segundo lugar; el vino tiene un efecto menor
• Alimentos y bebidas con alta fructosa — refrescos, jugos endulzados
• Carne roja — particularmente vísceras
• Mariscos — anchoas, sardinas, mejillones, vieiras
• Deshidratación

Otros desencadenantes

• Cambio súbito en el ácido úrico (al alza o a la baja) puede desencadenar un ataque — incluido el inicio de la terapia para reducir el urato
• Cirugía, enfermedad, deshidratación

Diagnóstico

El estándar de oro es identificar cristales de urato en el líquido articular:

• Aspiración articular — una pequeña aguja extrae unas gotas de líquido; los cristales en forma de aguja, con birrefringencia negativa bajo microscopía polarizada confirman la gota
• También descarta artritis séptica — una alternativa crítica que se ve similar pero es una emergencia médica

Otras pruebas útiles:

• Nivel de ácido úrico sérico — generalmente elevado, pero puede ser normal durante un ataque agudo
• Radiografías — típicamente normales en la enfermedad temprana; pueden mostrar erosiones “perforadas” en la gota crónica
• Ecografía — puede mostrar el “signo del doble contorno” de los depósitos de cristales en el cartílago
• TC de doble energía (DECT) — visualiza directamente los depósitos de urato; disponible en algunos centros

El imitador: pseudogota (CPPD)

La pseudogota (CPPD) aguda puede verse idéntica a la gota — articulación caliente, roja, hinchada y dolorosa de forma súbita — pero es causada por un cristal diferente (pirofosfato de calcio, no urato), tiende a afectar diferentes articulaciones (más a menudo la rodilla y la muñeca, pero el tobillo y el mediopié en el pie), y tiene un manejo a largo plazo fundamentalmente diferente. El alopurinol no funciona para la pseudogota. La aspiración articular con microscopía polarizada las distingue — y vale la pena hacerla en lugar de asumir, especialmente cuando el patrón de ataque no encaja del todo con la podagra clásica.

Cuándo tomarlo en serio

Si bien la gota “generalmente” es gota, los mismos síntomas pueden ser causados por artritis séptica — una infección articular que es una emergencia médica. Características que deben motivar una evaluación urgente:

• Fiebre o escalofríos
• Múltiples articulaciones afectadas a la vez en la enfermedad temprana
• Primer ataque (merece una evaluación clínica para confirmar el diagnóstico)
• Articulación atípica para la gota — hombro, cadera, columna
• Falta de mejoría con el tratamiento habitual de la gota
• Cualquier preocupación por la rotura de la piel sobre la articulación

A menudo se necesita la aspiración articular para distinguir la gota de la infección.

Tratamiento

Ataque agudo — tratar la inflamación

Iniciado lo antes posible:

• AINEs — naproxeno, indometacina, otros. Estándar de primera línea para muchos. Evitar en pacientes con enfermedad renal, problemas gastrointestinales, insuficiencia cardíaca o anticoagulantes.
• Colchicina — funciona mejor dentro de las primeras 24 a 36 horas de un ataque. Los protocolos de dosis más bajas son ahora estándar (la dosificación específica la determina su clínico).
• Corticosteroides — orales (prednisona) o intraarticulares (inyección de cortisona). De primera línea para pacientes que no pueden tomar AINEs o colchicina.
• Hielo en la articulación afectada
• Reposo y elevación
• Evite iniciar medicamentos para reducir el urato durante un ataque agudo — puede prolongarlo. Continúelos si ya los está tomando.

La mayoría de los ataques se resuelven en 7 a 14 días con tratamiento.

Largo plazo: terapia para reducir el urato

Tras ataques repetidos, el objetivo cambia a prevenir los futuros reduciendo el ácido úrico por debajo del punto de saturación (típicamente <6 mg/dL).

Cuándo iniciar la terapia para reducir el urato

• 2 o más ataques al año
• Tofos (depósitos visibles de urato)
• Erosiones en radiografía por gota
• Cálculos renales por ácido úrico
• Enfermedad renal crónica más ácido úrico elevado

Medicamentos

• Alopurinol — primera línea; reduce la producción de ácido úrico. Se inicia en dosis bajas y se titula al alza según los niveles de ácido úrico y la tolerabilidad.
• Febuxostat — alternativa cuando el alopurinol no se tolera
• Probenecid — aumenta la excreción de ácido úrico; se usa con menos frecuencia
• Pegloticasa — biológico intravenoso para gota grave refractaria

Importante: profilaxis al iniciar

Cuando comienza la terapia para reducir el urato, el cambio en el nivel de ácido úrico puede desencadenar ataques. La profilaxis concurrente con colchicina o AINEs en dosis bajas durante 3 a 6 meses es práctica estándar.

Cambios en la dieta y el estilo de vida

La dieta por sí sola no controlará la gota en la mayoría de los pacientes, pero ayuda:

• Limite el alcohol — especialmente la cerveza
• Reduzca las bebidas con alta fructosa y bebidas endulzadas
• Limite las vísceras y los mariscos
• Fomente los lácteos bajos en grasa — parecen protectores
• Fomente las cerezas y el jugo de cerezas — beneficio modesto
• Café — parece protector
• Manténgase bien hidratado
• Mantenga un peso saludable — la pérdida de peso reduce el ácido úrico
• Trate las condiciones asociadas — hipertensión, diabetes, enfermedad renal

Los cambios dietéticos pueden reducir el ácido úrico en ~1 mg/dL — significativo pero generalmente no suficiente por sí solos. La mayoría de los pacientes con gota establecida necesitan medicación.

Gota tofácea

En la gota no tratada de larga duración, los cristales de urato forman depósitos visibles llamados tofos bajo la piel — a menudo alrededor del dedo gordo del pie, los dedos de la mano o la oreja. Los tofos pueden ser:

• Preocupaciones cosméticas
• Dolorosos
• Erosivos — destruyen articulaciones y huesos con el tiempo
• Propensos a la ulceración e infección

Los tofos pueden encogerse e incluso resolverse con una terapia adecuada y sostenida para reducir el urato — a veces tardando años.

Conclusión

La gota es una de las formas más tratables de artritis. Los ataques agudos responden de manera fiable a los AINEs, la colchicina o los esteroides. La pregunta más grande es si iniciar la terapia para reducir el urato a largo plazo — típicamente apropiada después de 2 o más ataques al año, o ante cualquier tofo o erosión. Con una terapia adecuada para reducir el urato que alcance los niveles objetivo, los ataques se vuelven raros y el daño articular deja de progresar. El principal escollo es que los pacientes dejen su medicación cuando se sienten bien — el ácido úrico vuelve a subir, y los ataques regresan.