Neuropatía Periférica: Signos en los Pies

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La neuropatía periférica es el daño a los nervios periféricos — los nervios que llevan señales entre el cerebro y la médula espinal y el resto del cuerpo, incluidos los pies. Cuando los nervios de los pies están afectados, las personas suelen notar entumecimiento, hormigueo, dolor ardiente o “alfileres y agujas” que comienzan en los dedos del pie y suben por el pie durante meses o años. La causa importa: la diabetes representa aproximadamente la mitad de todos los casos, pero la otra mitad proviene de deficiencias vitamínicas (especialmente B12), consumo intenso de alcohol, quimioterapia, enfermedad autoinmune, compresión nerviosa espinal y trastornos hereditarios.

Esta página es una visión general de un podólogo sobre cómo se ve la neuropatía periférica en los pies, qué la causa, por qué importa encontrar la causa, y por qué el cuidado protector del pie importa independientemente de la causa.

Importante. El estudio diagnóstico de la neuropatía periférica generalmente lo gestiona su médico de atención primaria y a menudo un neurólogo — ahí es donde corresponden los análisis de sangre, los estudios de conducción nerviosa y el tratamiento de la causa subyacente. El papel del podólogo es el aspecto específico del pie: pruebas de sensibilidad protectora, calzado, evaluación de la marcha y el equilibrio, manejo de callosidades y prevención de úlceras. Ambos trabajan juntos. Cualquier entumecimiento, hormigueo o debilidad nueva o que progrese en los pies merece una evaluación — la neuropatía periférica es un síntoma de una afección subyacente, no un diagnóstico por sí mismo.

Qué es la neuropatía periférica

El sistema nervioso tiene dos divisiones principales: el sistema nervioso central (cerebro y médula espinal) y el sistema nervioso periférico (todos los nervios fuera de ese, incluidos los largos nervios que viajan desde la médula espinal hacia abajo a través de las piernas y hasta los pies). “Neuropatía periférica” significa daño a esos nervios periféricos.

Tres tipos de nervios periféricos pueden afectarse, y los síntomas dependen de qué tipo:

• Los nervios sensoriales llevan información sobre tacto, temperatura, dolor y posición de vuelta al cerebro. El daño causa entumecimiento, hormigueo, ardor o pérdida de equilibrio.
• Los nervios motores llevan señales desde el cerebro a los músculos. El daño causa debilidad, atrofia muscular y a veces pie caído.
• Los nervios autónomos controlan funciones involuntarias como sudoración, presión arterial y digestión. El daño causa pies anormalmente secos, sudoración anormal, mareos al ponerse de pie o problemas vesicales.

El patrón más común se llama polineuropatía simétrica distal. “Distal” significa que afecta primero a las partes del cuerpo más alejadas de la columna (los dedos de los pies y los pies). “Simétrica” significa que ambos pies suelen afectarse al mismo tiempo. “Polineuropatía” significa que muchos nervios se afectan a la vez. Este es el clásico patrón de “distribución en calcetín” — síntomas que comienzan en los dedos del pie y suben gradualmente por el pie y la pierna inferior como un calcetín invisible.

Los signos del pie que llevan a las personas al profesional

Los pacientes describen la neuropatía periférica en sus pies de formas notablemente consistentes:

• Entumecimiento que comienza en los dedos del pie y se extiende gradualmente hacia arriba
• Hormigueo o “alfileres y agujas”, a menudo peor por la noche
• Dolor ardiente, a veces peor con el tacto ligero (el calcetín o la sábana se siente doloroso)
• Sensaciones agudas, eléctricas o de “relámpago”, a menudo sin estímulo
• Una sensación de caminar sobre algodón, guijarros o un calcetín arrugado
• Pérdida de equilibrio, especialmente en la oscuridad o sobre terreno irregular
• Debilidad, especialmente al intentar levantar el pie o los dedos. Un signo temprano de pie caído.
• Piel seca, escamosa en los pies que no mejora con humectante
• Callosidades, lesiones queratósicas o úlceras inexplicables en alguien que no ha notado dolor por puntos de presión — pequeñas lesiones plantares dolorosas como la porokeratosis plantaris discreta son fáciles de pasar por alto cuando la sensibilidad está atenuada

Para muchas personas, la primera pista es un casi-accidente. Se golpean un dedo del pie y no lo sienten. Pisan algo afilado y solo se dan cuenta a la mañana siguiente cuando ven sangre en el calcetín. Notan que se sujetan al lavabo del baño para mantener el equilibrio mientras se ponen los pantalones. Estos casi-accidentes son cómo la neuropatía periférica se declara antes de que los síntomas se vuelvan discapacitantes.

Qué causa la neuropatía periférica

Hay más de 100 causas conocidas de neuropatía periférica. Se agrupan en las siguientes categorías principales.

Causas metabólicas

• Diabetes — la causa aislada más común en EE. UU., representando aproximadamente la mitad de todos los casos de neuropatía. Cubierta en profundidad en la página de neuropatía diabética.
• Hipotiroidismo — cuando no se trata, puede causar neuropatías tanto compresivas como metabólicas
• Enfermedad renal crónica — neuropatía urémica
• Enfermedad hepática, especialmente cirrosis — tanto directamente a través de neuropatía hepática como indirectamente a través de casos relacionados con el alcohol

Deficiencias nutricionales

• Deficiencia de vitamina B12 — una de las causas reversibles más importantes. Común en veganos y vegetarianos, personas con problemas de absorción (gastritis atrófica, cirugía bariátrica previa, uso prolongado de metformina o inhibidores de la bomba de protones), y adultos mayores.
• Deficiencia de vitamina B1 (tiamina) — observada en consumo intenso de alcohol, vómitos prolongados y trastornos alimentarios
• Vitamina B6 (piridoxina) — paradójicamente, tanto la deficiencia COMO el exceso causan neuropatía. Los suplementos de B6 de venta libre en dosis altas son una causa oculta que a menudo se pasa por alto.
• Deficiencia de folato
• Deficiencia de vitamina D — el vínculo causal está menos establecido que con B12, pero el estado de D se comprueba comúnmente junto con otras deficiencias y es razonable corregirla si está baja
• Deficiencia de vitamina E — rara; principalmente en trastornos de malabsorción de grasas
• Deficiencia de cobre — poco común y a menudo pasada por alto; puede ser causada por suplementación excesiva de zinc

Causas tóxicas y de estilo de vida

• Consumo de alcohol — tanto directamente tóxico para los nervios como indirectamente a través de malabsorción de vitaminas B y desnutrición
• Neuropatía periférica inducida por quimioterapia (CIPN) — un efecto secundario conocido limitante de dosis de los agentes basados en platino, taxanos, alcaloides de la vinca y bortezomib
• Otros medicamentos — isoniazida, amiodarona, ciertos medicamentos para el VIH, nitrofurantoína, fenitoína, colchicina, estatinas (poco común)
• Metales pesados — plomo, mercurio, arsénico y talio

Causas mecánicas y compresivas

• Estenosis espinal lumbar o radiculopatía — una raíz nerviosa pinzada en la parte baja de la espalda causa entumecimiento, hormigueo o ardor en una distribución específica del pie. Cuando los pacientes dicen “mi espalda está causando entumecimiento en mis pies”, esto es lo que quieren decir. El diagnóstico generalmente implica una resonancia magnética de la columna lumbar más una consulta de neurología o cirugía de columna.
• Síndrome del túnel tarsiano — compresión nerviosa en el tobillo
• Neuroma de Morton — irritación nerviosa focal del antepié

Causas autoinmunes e inflamatorias

• Síndrome de Guillain-Barré (GBS) — debilidad y entumecimiento agudos, ascendentes, a menudo post-infecciosos. Una emergencia médica.
• Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica (PDIC) — la contraparte crónica del GBS
• Síndrome de Sjögren, lupus, artritis reumatoide — enfermedades autoinmunes que pueden afectar los nervios periféricos
• Vasculitis — inflamación de los pequeños vasos sanguíneos que irrigan los nervios

Causas infecciosas

• VIH — tanto por el propio virus como por algunos medicamentos antirretrovirales
• Enfermedad de Lyme — particularmente en etapas posteriores
• Hepatitis C — directamente, y a través de la crioglobulinemia asociada
• Herpes zóster — neuralgia postherpética en el dermatoma afectado

Causas hereditarias

• Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth — la neuropatía hereditaria más común
• Polineuropatía amiloide familiar — rara, agresiva, con tratamientos específicos ahora disponibles

Idiopática

A pesar de un estudio diagnóstico cuidadoso, aproximadamente el 30% de las neuropatías periféricas nunca tienen una causa definitiva identificada. Esto es frustrante tanto para los pacientes como para los profesionales. La buena noticia es que la neuropatía idiopática tiende a progresar lentamente, y las estrategias de cuidado del pie y el tratamiento sintomático aún ayudan significativamente.

Por qué un podólogo importa incluso cuando la causa es sistémica

Cuando un pie no puede sentir presión, calor u objetos afilados normalmente, los mecanismos protectores que previenen las lesiones cotidianas desaparecen. El mismo guijarro en el zapato que normalmente sentiría y removería en segundos puede quedarse allí durante horas, erosionando la piel, hasta convertirse en una úlcera. La diabetes es el ejemplo más familiar, pero cada forma de neuropatía periférica crea la misma brecha protectora.

Lo que aporta un podólogo independientemente de quién esté manejando la causa raíz:

• Pruebas de sensibilidad con un monofilamento de 10 gramos y un diapasón de 128 Hz para mapear exactamente dónde la sensibilidad protectora está y no está intacta
• Cribado vascular para asegurar que la circulación sea adecuada. La enfermedad arterial periférica a menudo coexiste con la neuropatía y cambia dramáticamente el riesgo de ulceración.
• Evaluación de puntos de presión para identificar los lugares con mayor probabilidad de ulcerarse (bajo las cabezas metatarsianas, el talón, la articulación medial del primer dedo, el quinto dedo lateral)
• Evaluación del calzado y prescripción de zapatos acomodativos cuando sea necesario
• Diseño de ortesis personalizadas para descargar áreas de alta presión
• Desbridamiento rutinario de callosidades y callos que pueden estar sobre úlceras en formación
• Educación sobre la rutina diaria de inspección del pie que previene los peores resultados
• Intervención temprana cuando aparecen heridas, ampollas o uñas encarnadas, antes de que progresen

Cuando un pie ya no puede protegerse a sí mismo, alguien tiene que hacer el trabajo protector conscientemente. Ese es el papel.

Cómo se ve normalmente un estudio diagnóstico

Si tiene entumecimiento, hormigueo o debilidad nuevos o que progresan en los pies, el estudio diagnóstico generalmente comienza con su médico de atención primaria y puede pasar a neurología. Su médico de atención primaria es quien lo dirige — ellos eligen qué pruebas solicitar según la historia que recopilan y el examen físico, no una lista de verificación que se aplica a todos. La lista a continuación es el menú que su médico puede considerar, no una batería estándar que recibe cada paciente. Un estudio diagnóstico enfocado adaptado a sus factores de riesgo específicos y patrón de síntomas es como se ve la buena atención.

Análisis de sangre

• HbA1c y glucosa en ayunas (cribado de diabetes; si ya es diabético, control reciente de glucosa)
• Vitamina B12 y folato
• Vitamina D
• TSH (tiroides)
• Panel metabólico completo (función renal, hepática)
• Hemograma completo (buscando anemia y VCM elevado que pueden sugerir problemas de B12 o folato)
• VSG y PCR (marcadores de inflamación)
• Electroforesis de proteínas séricas (EFP) e inmunofijación — para gammapatías monoclonales, que pueden causar neuropatía
• Cribado de VIH, Lyme, hepatitis si hay factores de riesgo presentes
• Cribado de metales pesados si hay historia de exposición

Imágenes

• Resonancia magnética de la columna lumbar si los síntomas sugieren radiculopatía
• Otras imágenes según la causa sospechada

Estudios nerviosos

• Estudios de conducción nerviosa (ECN) y electromiografía (EMG) — generalmente realizados por un neurólogo o fisiatra. Cuantifican el tipo y la gravedad del daño nervioso y ayudan a distinguir los patrones desmielinizantes de los axonales, lo que reduce significativamente la causa subyacente.

Biopsia de piel

• Las neuropatías de fibra pequeña (las que afectan solo a las fibras nerviosas más pequeñas) pueden no aparecer en los ECN/EMG estándar. Una pequeña biopsia con sacabocados de la pierna inferior mide la densidad de fibras nerviosas intraepidérmicas.

Derivaciones a especialistas

• Neurología para casos poco claros o que progresan rápidamente
• Endocrinología para diabetes difícil de controlar
• Reumatología si se sospecha enfermedad autoinmune
• Cirugía de columna si la radiculopatía compresiva es la causa

Visión general del tratamiento

El tratamiento depende totalmente de la causa. Encontrar la causa es el paso más importante, y el tiempo importa — algunas neuropatías se vuelven irreversibles si la causa no se trata durante el tiempo suficiente.

• La neuropatía por deficiencia de B12 tratada con reposición de B12 puede mejorar sustancialmente
• La neuropatía diabética tratada con control estricto de la glucosa puede ralentizarse o detenerse
• La neuropatía alcohólica responde al cese del alcohol más la reposición de vitaminas B
• La neuropatía inducida por quimioterapia a veces se recupera gradualmente tras finalizar el tratamiento
• La neuropatía idiopática se maneja sintomáticamente en lugar de revertirse

Manejo sintomático

Incluso cuando se está abordando la causa subyacente, los síntomas en sí mismos a menudo necesitan tratamiento. Las opciones comúnmente utilizadas por atención primaria, neurología o medicina del dolor incluyen:

• Agentes tópicos — crema de capsaicina, parches de lidocaína
• Medicamentos anticonvulsivos reutilizados para el dolor nervioso — gabapentina, pregabalina
• Antidepresivos con actividad para el dolor nervioso — duloxetina, amitriptilina, nortriptilina
• Fisioterapia, particularmente entrenamiento del equilibrio, que reduce el riesgo de caídas
• Ortesis — una ortesis tobillo-pie (AFO) para el pie caído

Estos medicamentos y decisiones corresponden a su médico de atención primaria, neurólogo o especialista en dolor. El papel del podólogo en el manejo farmacológico del dolor es limitado; recomendaremos un profesional que maneje medicamentos para el dolor neuropático.

Cuidado del pie para neuropatía periférica por cualquier causa

Las rutinas protectoras a continuación se aplican independientemente de la causa subyacente, y previenen la mayoría de las complicaciones graves.

Inspección diaria. Revise la parte superior, la planta y entre cada dedo del pie todos los días. Use un espejo o haga que un compañero ayude si no puede agacharse o ver con claridad. Busque enrojecimiento, ampollas, cortes, callosidades, uñas encarnadas, hinchazón o cualquier cambio. Detectar un problema pequeño temprano previene una hospitalización después.

Lave y seque cuidadosamente. Use agua tibia (no caliente — pruebe el agua con la mano, no con el pie) y jabón suave. Seque a fondo, especialmente entre los dedos. Aplique humectante en la parte superior y la planta pero no entre los dedos, donde la humedad extra promueve el pie de atleta.

Nunca vaya descalzo, dentro o fuera de casa. El riesgo de pisar algo que no puede sentir es demasiado alto.

Revise el interior de cada zapato antes de ponérselo — mire y pase la mano por la plantilla y el interior. Está buscando guijarros, tapas de bolígrafo, objetos incrustados, clavos que sobresalgan a través de la suela, forro rasgado o cualquier cosa que pueda rozar. Sacudir el zapato solo no es suficiente; los objetos pequeños pueden adherirse a la plantilla u ocultarse en las costuras. El zapato es un entorno cerrado que permite que los objetos pequeños causen daño progresivo en un pie que no puede sentirlos.

Use zapatos bien ajustados con costuras interiores suaves. Evite las punteras puntiagudas, los tacones altos y los zapatos que se han desgastado. Reemplace los zapatos de correr según un calendario. Un podólogo puede prescribir calzado acomodativo si los zapatos minoristas estándar no le quedan de forma segura.

Corte las uñas de los pies cuidadosamente, rectas en lugar de hacia las esquinas, o hágaselas cortar por un profesional. Las personas con neuropatía que no pueden alcanzar o ver bien sus pies no deben cortarse las uñas ellas mismas.

Consulte a un podólogo regularmente, cada 2 a 6 meses según su nivel de riesgo. Esto no es opcional para nadie con neuropatía establecida más diabetes o enfermedad arterial periférica.

Deje de fumar si fuma. La nicotina contrae los pequeños vasos que irrigan los nervios periféricos, acelera cualquier neuropatía subyacente y aumenta dramáticamente el riesgo de complicaciones en los pies. Para la neuropatía específicamente, es uno de los pocos factores modificables que cambia consistentemente los resultados.

Cuándo consultar a quién

Cuándo considerarlo una emergencia

Lo siguiente justifica evaluación el mismo día, a menudo a través del servicio de urgencias:

• Debilidad súbita en ambas piernas — el Guillain-Barré puede ascender en horas
• Pérdida del control de la vejiga o el intestino junto con síntomas en los pies — posible síndrome de cauda equina
• Dolor súbito e intenso en el pie con cambio de color — podría ser vascular en lugar de neuropático
• Una nueva herida en el pie en alguien con diabetes que se ve profunda, infectada o tiene hueso visible
• Una lesión en el pie (corte, quemadura, punción) que no sintió mientras ocurría — necesita evaluación incluso si parece menor

En resumen

La neuropatía periférica en los pies es un síntoma, no un diagnóstico. La causa importa. La diabetes es la causa aislada más común, pero las deficiencias vitamínicas, el consumo de alcohol, la quimioterapia, la compresión nerviosa espinal, la enfermedad autoinmune y las afecciones hereditarias comparten todas la misma vía final de daño nervioso. El estudio diagnóstico corresponde a su médico de atención primaria y a menudo a un neurólogo. El aspecto del cuidado del pie — proteger un pie sin sensibilidad, prevenir úlceras, ajustar el calzado, evaluar la marcha y el equilibrio — se sitúa directamente en la podología. Los dos trabajan juntos. El camino más rápido a un buen resultado es encontrar la causa temprano, tratarla agresivamente y proteger el pie mientras tanto.

Esta página es información educativa general; el diagnóstico y el plan de tratamiento deben provenir de profesionales que le hayan evaluado.