Neuropatía Diabética

Respuesta rápida

La neuropatía diabética es daño nervioso causado por azúcar alta en sangre prolongada. Los pies son generalmente el primer lugar afectado porque los nervios que los inervan son los más largos del cuerpo — muestran daño primero. La parte peligrosa no son necesariamente los síntomas dolorosos; es la pérdida de sensibilidad protectora. Las personas con neuropatía grave no pueden sentir las lesiones, que es como comienzan las úlceras del pie diabético.

Cómo reconocerla

Los síntomas generalmente comienzan en los dedos de los pies y progresan hacia arriba en un patrón de “media”:

• Entumecimiento — a menudo el primer signo; puede ser sutil al principio
• Hormigueo o “pinchazos y agujas”
• Dolor ardiente — particularmente por la noche
• Sensaciones agudas, eléctricas o punzantes
• Hipersensibilidad al tacto ligero (paradójicamente, junto con entumecimiento en otras zonas)
• Pérdida del equilibrio en la oscuridad o sobre terreno desigual
• Sensibilidad reducida a la temperatura y al pinchazo
• Debilidad en los músculos del pie en casos avanzados

Patrón importante: los síntomas suelen ser simétricos (ambos pies) y comienzan en los dedos ascendiendo hacia arriba. Patrones asimétricos o inusuales sugieren una causa diferente.

Por qué ocurre

La glucosa alta en sangre sostenida daña:

• Los pequeños vasos sanguíneos que alimentan los nervios (vasa nervorum)
• Las propias fibras nerviosas por lesión metabólica
• Tanto las fibras pequeñas (dolor, temperatura, autonómicas) como las fibras grandes (vibración, sentido de posición)

Factores de riesgo:

• Duración de la diabetes — el riesgo aumenta cada año
• Control glucémico — A1C más alta = mayor riesgo
• Otros contribuyentes — tabaquismo, alcohol, enfermedad renal, obesidad, hipertensión
• Genética — algunas personas son más susceptibles

Por qué esto es más peligroso de lo que parece

El entumecimiento es la característica médicamente importante. Sin sensibilidad protectora:

• Una piedra en el zapato no se siente
• Una ampolla no duele
• Una quemadura por un baño caliente o una almohadilla térmica pasa desapercibida
• Un corte no es inmediatamente evidente
• Los puntos de presión que normalmente señalarían “cambia tu peso” están en silencio

Esta es la cascada que conduce a úlceras, infecciones y amputaciones. Cualquier persona con neuropatía diabética necesita sustituir la información sensorial perdida por vigilancia.

Diagnóstico

Generalmente un diagnóstico clínico basado en:

• Antecedentes de diabetes más síntomas típicos
• Examen físico:
  • Prueba del monofilamento de 10 g — tocando el pie con un pequeño filamento flexible; la incapacidad de sentirlo indica pérdida de sensibilidad protectora
  • Diapasón de 128 Hz — sentido vibratorio
  • Reflejos en el tobillo (típicamente reducidos)
  • Sensación al pinchazo y a la temperatura
• Examen integral del pie anualmente

A veces pruebas adicionales:

• Estudios de conducción nerviosa — para presentaciones inusuales o para descartar otras causas
• Análisis de sangre — para descartar otras causas (deficiencia de B12, enfermedad tiroidea, etc.)

Tratamiento

No hay cura que revierta la neuropatía establecida. El tratamiento se centra en:

1. Frenar o detener la progresión

• Control estricto de la glucosa — la evidencia más sólida
• Manejo de la presión arterial y el colesterol
• Dejar de fumar
• Limitar el alcohol
• Abordar las deficiencias vitamínicas (B12 en particular — a veces baja en pacientes con metformina)

2. Manejar los síntomas dolorosos

Varios medicamentos tienen evidencia:

• Duloxetina (Cymbalta) — antidepresivo, aprobado por la FDA para la neuropatía diabética
• Pregabalina (Lyrica) — anticonvulsivo, aprobado por la FDA
• Gabapentina — mecanismo similar, a menudo usada como primera línea por su costo
• Antidepresivos tricíclicos — amitriptilina, nortriptilina; eficaces pero con más efectos secundarios
• Parches tópicos de lidocaína — para dolor localizado
• Crema de capsaicina — para dolor localizado

Generalmente se evitan los opioides debido a preocupaciones a largo plazo. Los AINEs no ayudan mucho con el dolor neuropático.

3. Proteger el pie insensible

Esta es la parte más importante. Una vez que se pierde la sensibilidad protectora:

• Inspección diaria de los pies — parte superior, planta, entre los dedos
• Zapatos que ajusten correctamente — siempre, nunca descalzo
• Revise el interior de los zapatos antes de ponérselos
• Zapatos diabéticos / de mayor profundidad con plantillas personalizadas (a menudo cubiertos por el seguro)
• Visitas anuales o más frecuentes a podiatría
• Trate cualquier problema del pie temprano — uñas encarnadas, callos, pie de atleta

Cuándo consultar a un profesional

Evaluación el mismo día (o antes) para cualquiera de estos en alguien con diabetes:

• Cualquier herida en el pie, ampolla, corte o cambio en un callo — incluso uno diminuto, incluso si es indoloro
• Nuevo enrojecimiento, calor o hinchazón en cualquier parte del pie
• Cambio de color — áreas azuladas, grises, oscuras o pálidas
• Un pie rojo, caliente, hinchado — asuma pie de Charcot o infección hasta que un profesional diga lo contrario
• Drenaje a través de un calcetín o un olor inusual
• Un cuerpo extraño “atascado” (astilla, vidrio, grapa) — el pie puede no registrar dolor pero la herida sigue ocurriendo

Servicio de urgencias si hay alguno de los siguientes:

• Fiebre, escalofríos o malestar con una herida en el pie
• Líneas rojas que recorren el pie o la pierna
• Dolor intenso en un pie que normalmente está entumecido (una fuerte advertencia de que algo profundo anda mal)
• Tejido ennegrecido o gris, drenaje con olor fétido, enrojecimiento que se extiende rápidamente
• Confusión, frecuencia cardíaca rápida, mareo con una herida en el pie (posible sepsis)

Cita estándar para:

• Nuevo entumecimiento, ardor u hormigueo sin herida
• Pérdida del equilibrio o caídas
• Patrón inusual (unilateral, comenzando en otro lugar, progresando rápidamente — sugiere una causa no diabética que necesita un estudio diferente)
• Examen anual del pie diabético (mínimo) — más frecuente si la neuropatía está establecida o ha tenido heridas previas

Construya un equipo de atención multidisciplinario — y manténgalo activo

La neuropatía diabética casi nunca viaja sola. La misma enfermedad que daña los nervios de los pies generalmente también daña los ojos, riñones, vasos sanguíneos y otros órganos — y el resultado a largo plazo depende mucho más del sistema de atención a su alrededor que de cualquier visita a un solo especialista. Cualquier persona con neuropatía diabética debería tener atención establecida con un equipo coordinado de profesionales clínicos, cada uno viéndole regularmente:

• Médico de atención primaria (PCP) — coordina todo; maneja la glucosa, la presión arterial, el colesterol, el peso y los exámenes de detección
• Endocrinólogo — para diabetes difícil de controlar, manejo de bomba de insulina o monitor continuo de glucosa, o problemas hormonales complejos
• Podiatra — al menos anualmente para pies diabéticos de bajo riesgo; cada 1 a 3 meses para aquellos con neuropatía, enfermedad arterial periférica, deformidad del pie o úlcera previa
• Especialista en ojos (oftalmólogo u optometrista con experiencia en ojo diabético) — examen ocular dilatado anual como mínimo; antes si hay síntomas visuales. La retinopatía diabética es la principal causa de ceguera prevenible en adultos en edad laboral
• Nefrólogo — cuando la función renal disminuye (la TFGe baja, aparece albúmina en la orina); la diabetes es la principal causa de enfermedad renal crónica
• Cardiólogo — si hay signos de enfermedad cardiovascular, insuficiencia cardíaca o factores de riesgo significativos
• Especialista vascular — cuando se sospecha o confirma enfermedad arterial periférica
• Especialista o enfermera en cuidado de heridas — una vez que se desarrolla una herida o úlcera
• Educador en diabetes y dietista registrado — para nutrición, monitoreo de glucosa y habilidades de autocuidado
• Apoyo de salud mental — la diabetes duplica el riesgo de depresión; la depresión empeora el autocuidado y los resultados
• Farmacéutico — para revisión de medicamentos, especialmente cuando se usan múltiples agentes

El punto no es maximizar el número de médicos — es asegurarse de que alguien competente esté prestando atención a cada parte de su cuerpo que la diabetes afecta. Hable con su médico de cabecera sobre quién está en su equipo y qué brechas existen; las piezas faltantes (sin examen ocular actual, sin examen del pie en el último año, sin chequeo renal) son exactamente donde se desarrollan las complicaciones.

El panorama general

Si tiene diabetes, el objetivo es prevenir la neuropatía grave en primer lugar. Eso significa control de la glucosa, revisiones regulares y manejo de todos los factores contribuyentes. Una vez que la neuropatía está establecida, el objetivo cambia a proteger el pie insensible para que el daño nervioso no conduzca a úlceras, infecciones o amputaciones. El equipo de atención médica más su propia vigilancia diaria trabajan juntos.