Pinzamiento Posterior de Tobillo (Os Trigonum)

Respuesta rápida

El pinzamiento posterior del tobillo es dolor en la parte posterior del tobillo que se desarrolla cuando el pie se apunta con fuerza hacia abajo (flexión plantar). Ocurre porque el tejido o hueso queda atrapado entre la parte posterior de la tibia y el calcáneo. El culpable más común es un pequeño hueso adicional llamado os trigonum: una variante anatómica normal que se convierte en un problema solo cuando las actividades empujan repetidamente el tobillo a una flexión plantar extrema. Los bailarines de ballet y los jugadores de fútbol son los pacientes clásicos.

Qué se está pinzando realmente

Varias estructuras pueden pinzarse en la parte posterior del tobillo:

• Os trigonum: un pequeño hueso accesorio detrás del astrágalo, presente en el 5 al 15 % de las personas. La mayoría lo tiene sin saberlo
• Apófisis de Stieda: una apófisis posterior agrandada del astrágalo (la misma forma ósea, solo que adherida en lugar de separada)
• Cápsula y ligamentos posteriores: pueden inflamarse y engrosarse
• Tendón flexor largo del hallux: corre por esta región y puede desarrollar tenosinovitis

El mecanismo clásico es la flexión plantar forzada (apuntar el pie hacia abajo) comprimiendo estas estructuras. Con menor frecuencia, una lesión aguda (como un esguince o una fractura del pateador) crea el pinzamiento.

Actividades que lo provocan

• Ballet: las posiciones en puntas y media punta son flexión plantar extrema. El pinzamiento posterior del tobillo es uno de los problemas de tobillo más comunes en bailarines
• Fútbol: patear con la parte frontal del pie pone el tobillo en flexión plantar extrema
• Gimnasia: aterrizar en flexión plantar profunda
• Correr en bajadas: flexión plantar repetitiva en el rango final
• Tacones altos: la flexión plantar crónica puede agravarlo

Cómo reconocerlo

• Dolor en la parte posterior del tobillo, detrás del maléolo lateral o en la línea media
• Empeora con la flexión plantar: apuntar el pie hacia abajo reproduce el dolor
• Empeora al correr, saltar o patear
• Sensibilidad al presionar a lo largo de la parte posterior del tobillo, particularmente detrás del maléolo lateral
• A veces sensación de plenitud o hinchazón en la parte posterior del tobillo
• A menudo se confunde con problemas de Aquiles, pero la ubicación del dolor es más focal y más profunda que la tendinitis de Aquiles

Una prueba de examen útil: la flexión plantar pasiva forzada (el examinador apunta el pie del paciente hacia abajo) reproduce el dolor.

Diagnóstico

• Historia clínica y examen físico: reconocimiento de patrones más la prueba de flexión plantar forzada
• Radiografías: muestran el os trigonum o la apófisis de Stieda; vista lateral estándar, a veces con el tobillo en flexión plantar
• Resonancia magnética (MRI): estándar de referencia. Muestra edema de médula ósea, inflamación de tejidos blandos, tenosinovitis del FHL y descarta otras causas
• Inyección diagnóstica: una pequeña cantidad de anestésico local en la zona de pinzamiento puede confirmar el origen del dolor

Tratamiento

Tratamiento conservador (primera línea)

La mayoría de los casos responden al tratamiento no quirúrgico:

• Modificación de la actividad: reducción temporal de la danza, fútbol u otras actividades con mucha flexión plantar
• AINEs para la inflamación
• Fisioterapia centrada en la flexibilidad, fortalecimiento de la cadena posterior y modificación de la técnica de danza/deporte
• Hielo después de la actividad
• Inyección de cortisona: en la articulación posterior del tobillo o en la región del os trigonum. A menudo dramáticamente útil, tanto diagnóstica como terapéutica
• Alza de talón: reduce ligeramente la flexión plantar en el rango final en entornos no relacionados con la danza

Muchos bailarines y atletas pueden manejar los síntomas con modificación de la técnica e inyecciones selectivas, regresando a la actividad completa.

Cirugía

Para el dolor que no responde al tratamiento conservador o en atletas de élite que no pueden reducir la actividad:

• Escisión del os trigonum (artroscópica o abierta): extirpa el hueso ofensor. Altamente efectivo para el alivio del dolor
• Liberación del tendón FHL: se agrega cuando la irritación del tendón contribuye
• Recuperación: típicamente unas semanas en una bota seguidas de un retorno progresivo a la actividad. Retorno completo a la danza/deporte a los 3 a 6 meses
• Resultados: generalmente excelentes; las tasas de recurrencia son bajas

La escisión artroscópica es la técnica preferida en la mayoría de los centros, con cicatrices más pequeñas y recuperación más rápida.

En conclusión

El pinzamiento posterior del tobillo es la lesión clásica del bailarín, pero afecta a cualquier persona que flexione plantarmente el tobillo de forma repetitiva. El diagnóstico combina un examen cuidadoso, imágenes y, a menudo, una inyección diagnóstica. El tratamiento conservador ayuda a la mayoría de las personas; la escisión artroscópica es confiable para quienes no responden. La presencia de un os trigonum en la radiografía por sí sola no establece el diagnóstico: muchas personas tienen uno sin síntomas. Coordine los hallazgos de imagen con el examen clínico.