Lesión Osteocondral del Astrágalo (LOA)

Respuesta rápida

Una lesión osteocondral del astrágalo (LOA) es un área dañada de cartílago y hueso subyacente en la cúpula astragalina — la parte superior en forma de cúpula del astrágalo que se articula con la tibia y el peroné. La lesión puede variar desde cartílago reblandecido hasta un fragmento de hueso y cartílago que se ha desprendido y flota en la articulación. La causa más común es un esguince de tobillo en el cual el astrágalo se cizalla contra el maléolo.

Cómo reconocerla

Muchas LOA se pasan por alto inicialmente porque las radiografías simples pueden ser normales. Las pistas vienen del patrón de los síntomas:

• Dolor persistente en el tobillo semanas a meses después de un esguince que “debería” haber sanado
• Dolor sordo profundo en lugar del dolor superficial de una lesión ligamentaria
• Dolor con la carga de peso, especialmente sobre terreno irregular
• Hinchazón recurrente en el tobillo
• Atrapamiento, bloqueo o chasquido si un fragmento está suelto
• Rigidez por la mañana o después del descanso
• Sensibilidad puntual en la esquina anteromedial o anterolateral de la cúpula astragalina

Por qué ocurre

El mecanismo más común: un esguince de tobillo en el que el astrágalo pellizca o se cizalla contra el maléolo, dañando un área pequeña de cartílago y el hueso justo debajo.

• Lesiones laterales (esquina externa de la cúpula astragalina) típicamente provienen de lesiones por inversión con dorsiflexión
• Lesiones mediales (esquina interna, más común) a menudo provienen de inversión con flexión plantar
• Lesiones atraumáticas son a veces idiopáticas — posiblemente por un insulto vascular a una pequeña área de hueso (verdadera osteocondritis disecante)

Independientemente del mecanismo, la cubierta de cartílago está dañada y el hueso subyacente a menudo desarrolla un quiste o se fragmenta.

El sistema de estadificación

Las lesiones se clasifican por gravedad:

• Estadio I — reblandecimiento del cartílago con superficie intacta
• Estadio II — desgarro de espesor parcial del cartílago
• Estadio III — fragmento no desplazado (cartílago desprendido pero en su lugar)
• Estadio IV — fragmento desplazado (cuerpo libre en la articulación)
• Estadio V — formación de quiste subcondral

Las lesiones estables (Estadios I–II) a menudo responden a los cuidados conservadores. Las lesiones inestables (Estadios III–IV) típicamente requieren cirugía.

Diagnóstico

• Examen físico — sensibilidad en la articulación, hinchazón, dolor con dorsiflexión o flexión plantar extremas
• Radiografías — pueden mostrar la lesión si es grande o si hay un cuerpo libre, pero comúnmente normales
• Resonancia magnética (MRI) — el patrón de oro. Muestra el cartílago, el edema óseo subyacente, los quistes y cualquier fragmento suelto
• Tomografía computarizada (TC) — útil para evaluar el componente óseo, especialmente antes de la cirugía

Un alto índice de sospecha es esencial: cualquier dolor de tobillo que persista 6 semanas después de un esguince merece una MRI.

Tratamiento

Cuidados conservadores (primera línea para lesiones estables)

• Modificación de la actividad — reducir la carga de impacto
• Bota de marcha durante 6 a 12 semanas para lesiones sintomáticas
• Fisioterapia — enfoque en flexibilidad de pantorrilla, fuerza intrínseca del pie y propiocepción del tobillo
• AINEs para el dolor
• Tobillera durante el regreso a la actividad
• Trate la causa — la inestabilidad crónica del tobillo requiere tratamiento separado

Los cuidados conservadores tienen éxito en aproximadamente el 50 % de las lesiones estables. Las lesiones más grandes e inestables generalmente requieren cirugía.

Cirugía

Para lesiones que fracasan con cuidados conservadores o son inestables desde el inicio:

• Microfractura — pequeños orificios perforados en el hueso bajo la lesión para estimular la formación de fibrocartílago. Estándar para lesiones más pequeñas (<1.5 cm²). Buenos resultados a corto plazo, pero el tejido de reemplazo no es cartílago verdadero.
• OATS (transferencia de autoinjerto osteocondral) — un tapón de hueso y cartílago se cosecha de la rodilla y se transfiere al astrágalo. Mejor durabilidad a largo plazo para lesiones más grandes.
• Trasplante de aloinjerto — tapón osteocondral de donante. Se usa para lesiones muy grandes.
• BMAC (concentrado de aspirado de médula ósea) y andamios — aumento biológico, cada vez más común como adyuvante.
• Extracción de cuerpos libres — para fragmentos flotantes que causan bloqueo.

La recuperación es de 3 a 6 meses dependiendo del procedimiento.

Opciones biológicas más nuevas

• Terapias basadas en células del cartílago (MACI y similares) — cultivo de células de cartílago del paciente en un laboratorio y trasplante. Disponible para lesiones seleccionadas.
• Inyecciones de PRP y de médula ósea — adyuvantes en estudio para lesiones en etapa temprana.

En resumen

Si un esguince de tobillo no mejora después de 6 semanas, especialmente con dolor sordo profundo o sensación de atrapamiento, debe considerarse una LOA. Las radiografías simples pueden pasarlas por alto — la MRI es lo que hace el diagnóstico. Las lesiones estables a menudo responden al reposo y la rehabilitación; las lesiones inestables generalmente requieren cirugía, con varias opciones razonables dependiendo del tamaño y la localización de la lesión.